Colaboramos para que la asistencia en nuestro sistema sanitario sea más científica, segura y adecuada a nuestro entorno económico y social

José Ignacio Pijoán Zubizarreta, coordinador del Programa de Epidemiología Clínica del CIBERESP
viernes, 13 de octubre de 2017

El Programa de Epidemiología Clínica del CIBERESP centra su trabajo en el estudio y análisis de los métodos, procesos y resultados relacionados con las diferentes facetas de la atención clínica de las poblaciones (diagnóstico, tratamiento, pronóstico y seguridad del paciente) para apoyar la toma de decisiones en salud y promover realizar la investigación más conveniente y eficaz en el ámbito de la atención sanitaria, contribuyendo a su máxima efectividad, seguridad y sostenibilidad. José Ignacio Pijoán Zubizarreta es su coordinador.

-¿Cuáles son los objetivos estratégicos del Programa de Epidemiología Clínica del CIBERESP que usted coordina?

-Nuestros objetivos estratégicos, como está descrito en el Programa Científico del CIBERESP, se centran en el estudio de las complejas interacciones entre el conocimiento científico sobre las enfermedades y su abordaje clínico, los problemas referidos o detectados en la población que es atendida por los sistemas sanitarios y cómo se lleva a cabo la asistencia a las mismas por parte del profesional asistencial en su trabajo clínico cotidiano.

Por lo tanto nuestros objetivos cubren todos aquellos factores (determinantes) que de una u otra forma influyen en cómo se atiende a los pacientes. Entrando algo más en detalle son objetivos de nuestra investigación cómo se elabora un diagnóstico certero del problema del paciente, el establecimiento de intervenciones preventivas, curativas o paliativas efectivas, seguras y eficientes, la mejora de la capacidad de predecir las consecuencias de las enfermedades, las respuestas a las intervenciones sanitarias y la aparición de eventos tanto positivos (alivio, curación) como negativos (recurrencia, muerte, incapacidad, etc.). Colaboramos para que la asistencia en nuestro sistema sanitario sea más científica (basada en conocimiento validado científicamente), segura y adecuada a nuestro entorno económico y social.

-¿Cuáles son las principales líneas de trabajo que abarca el programa?

-Una línea preferente de trabajo es la que llamamos de adecuación de los procesos y los resultados asistenciales. Tanto a partir de investigación propia como de una búsqueda y exploración de la investigación realizada en la misma línea en otros ámbitos, realizamos procesos de diseño y promoción de la integración y adecuación entre lo que se conoce que funciona o funciona mejor y lo que se aplica a los pacientes. Es un conjunto de acciones entre las que se incluyen los que denominamos proyectos MAPAC (Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica) y toda una constelación de proyectos y acciones de adaptación a la práctica clínica local de la mejor información disponible sobre las intervenciones que añaden valor al paciente.

De forma paralela existe una línea sólida de investigación de síntesis, fundamentalmente en forma de realización y mantenimiento de revisiones sistemáticas de la evidencia científica sobre la práctica clínica y la atención sanitaria. Ello se fundamenta en la gran sinergia existente entre las actividades del Centro Cochrane Iberoamericano, dirigido por el Dr. Bonfill que a su vez es el jefe de unos de los grupos de nuestro Programa y los demás grupos del Programa. También se trabaja en la elaboración y soporte de guías de práctica clínica y adaptación de recomendaciones y protocolos clínicos a entornos más locales.

Algo que caracteriza especialmente a nuestros grupos es su ubicación en las propias instalaciones del Sistema Nacional de Salud (hospitales fundamentalmente) y el contacto estrecho con profesionales de la asistencia con sensibilidad e interés en mejorar sus procedimientos clínicos a partir del conocimiento de sus procesos y resultados. Por ello nuestros datos son frecuentemente datos recogidos en la rutina asistencial, procesados y analizados utilizando modernos métodos epidemiológicos y estadísticos para informar y optimizar las decisiones en la interface sistema asistencial-paciente.

En consecuencia con lo anterior existen también: i) una línea de trabajo sobre la validez y calidad de las pruebas diagnósticas, componente crítico previo para una correcta caracterización de la naturaleza del proceso que ha llevado al paciente a solicitar asistencia y para guiar su manejo por los profesionales y ii) una línea de predicción de las consecuencias del enfermar y del efecto del proceso asistencial a través del desarrollo y validación de modelos pronósticos y reglas de validación. Diagnóstico, tratamiento y pronóstico son, desde el punto de vista de la Epidemiología Clínica, elementos que presentan peculiaridades en su abordaje metodológico pero que requieren una consideración global pues están completamente interrelacionados en el proceso de atención a los pacientes.

Sustentando todo lo dicho está el compromiso de nuestros grupos de trasladar los conocimientos generados, recogidos y adaptados en cada línea de trabajo al mantenimiento y mejora del sistema de salud y sus servicios a la población.

-¿Cómo contribuye el hecho de contar con una estructura como el CIBERESP a la evaluación dela atención clínica que se da en España y a la efectividad, seguridad y sostenibilidad de la misma?

-La investigación clínica y epidemiológica requiere, como toda acción humana, planificación, estrategia, capacitación profesional, incentivación y recursos. Es aquí donde una organización como el CIBERESP que agrupa y coordina múltiples grupos de investigación con objetivos superponibles y/o complementarios, que tiene sus cimientos en el sistema público de investigación y una filosofía claramente orientada a la obtención de retornos en forma de información aplicable, ejerce un papel fundamental. Proporciona un marco teórico y estratégico de trabajo, potencia la comunicación entre investigadores y líneas, suministra unos recursos básicos que ayudan a la estabilidad de los grupos y apoya la competencia interna y las sinergias con el entorno exterior.

La investigación que promociona CIBERESP es básicamente una investigación de campo, sea este el asistencial o el de la Salud Pública y poblacional. El Estado aporta fondos para obtener un beneficio en forma de mejor conocimiento e información que oriente sus estrategias. De forma similar a los otros Programas del CIBERESP es nuestra vocación y objetivo último que el propio sistema aproveche al máximo los productos de nuestra investigación. Aunque en el área de la Salud Pública posiblemente el sistema sea más receptivo a los productos “CIBERESP”, la fragmentación y complejidad del sistema de salud y la individualización última del proceso final (un profesional o un equipo atendiendo a un paciente concreto) hacen que la difusión de los productos de nuestro Programa pueda tener más dificultad. Consideramos que la marca CIBERESP tiene un prestigio que potencia la difusión de nuestra actividad pero que queda todavía mucho margen de mejoría para que la transferencia de los resultados de la investigación en Epidemiología Clínica a protocolos y formas de asistir a los pacientes sea más fluida. La línea de proyectos MAPAC comentada anteriormente y el aumento de la creación de comisiones MAPAC o con filosofía MAPAC en hospitales y áreas sanitarias es un avance sustancial en este camino.

-¿Cómo valora la transferencia de los resultados de la investigación que se hace en el marco de este programa a la toma de decisiones en política sanitaria y a la atención sanitaria?

-Movimientos ligados a la Epidemiología Clínica como ha sido el de la Medicina Basada en la Evidencia, con sus limitaciones, han demostrado que es necesario un soporte científico sólido como elemento componente de toda decisión en salud, tanto a nivel macro (política sanitaria) como meso (disposición y gestión de recursos por las organizaciones sanitarias) o micro (atención al problema de salud del paciente concreto). Como ya he comentado anteriormente en nuestro país existe una gran fragmentación del sistema asistencial, con modelos, recursos y políticas diferentes, lo cual contribuye a la variabilidad en los procesos y resultados entre sistemas y regiones geográficas. Nuestro programa produce, en nuestra opinión, información generalizable a una amplia mayoría del sistema de salud, pues mayoritariamente se produce a partir de estudios multicéntricos cooperativos que implican a centros con diferentes realidades asistenciales. Algunas de estas informaciones, por ejemplo las procedentes de Revisiones Sistemáticas, tienen sin duda un amplio impacto en términos de transferencia (cambios y adaptación en la provisión de servicios, en la priorización de técnicas, tratamientos y estrategias). Otras pueden requerir investigación local adicional sobre cómo adaptar implementar el cambio. Nuestros grupos solo cubren algunas Comunidades Autónomas y por ello nuestra capacidad de transferir a cambios en prácticas locales es más difícil en áreas en las que no tenemos grupos participando.

-¿Cómo puede la investigación en este campo contribuir a la mejora de la práctica clínica?

-La investigación que realizan nuestros grupos se orienta a preguntas generadas en su gran mayoría por los profesionales sanitarios. Son preguntas dirigidas generalmente no tanto a aumentar el conocimiento sobre qué y porqué sino a aprender a hacer mejor las cosas: diagnosticar el problema y prever sus posibles consecuencias antes y mejor, seleccionar el tratamiento o la vía asistencial más adecuada, segura y efectiva, mejorar la eficiencia en el uso de los recursos y la sostenibilidad global del sistema, etc. Como científicos, los miembros del programa están muy preocupados en utilizar diseños de investigación y sistemas de medición que minimicen el error y los sesgos para que en primer lugar la información y el conocimiento que generan sea válidos pero siempre con la mente puesta en que lo importante de ese conocimiento es que, aplicado, consiga un beneficio sobre la práctica clínica y por tanto un beneficio social que justifique la inversión que se realiza en nuestro Programa.

-¿Y a la mejora de la investigación?

-Una de las ventajas de la ubicación de nuestros grupos en el corazón del sistema asistencial y de su estrecha relación con la “trinchera de la asistencia al paciente” es que trabajamos muy frecuentemente codo con codo con los profesionales del sistema en seleccionar preguntas de investigación que puedan ser respondidas con el método epidemiológico y que sean relevantes para uno o más aspectos de la provisión de servicios asistenciales concretos. La interacción entre profesionales y grupos consigue una visión más amplia y una mayor percepción de qué tipo de investigación necesitan los pacientes, profesionales y sistema. Las estructuras estables cooperativas de investigación del ISCIII y la máxima sinergia entre ellas es clave para que los recursos de investigación se utilicen en investigación útil para la resolución de los problemas existentes en la asistencia sanitaria y en la prevención de la enfermedad y promoción de la salud poblacional.

-¿Cuáles son las principales aportaciones que se han derivado hasta el momento del trabajo que se realiza en el marco de este Programa de Investigación?

-Por un lado destacaría el impacto global producido en la asistencia por las Revisiones Sistemáticas que produce el Programa, principalmente en el marco de la Colaboración Cochrane y por su participación en algunas Guías de práctica Clínica. Por otra existe un impacto continuo a nivel de determinados centros y servicios a partir de los estudios de cohortes hospitalarias multicéntricas en diferentes patologías (cáncer urológico, enfermedad coronaria y cardiovascular, nódulos pulmonares, etc.) Recientemente, las actividades MAPAC están creando un interesante marco de transferencia directa e inmediata de la información generada o recopilada por nuestros grupos y un número creciente de grupos de trabajo ubicados en el sistema sanitario. Quisiera destacar el papel destacado de las Comisiones MAPAC de los Hospitales Universitarios Sant Pau y Donostia, que coordinadas por Jefes de nuestros grupos (Dres. Bonfill y Emparanza) han abierto un camino fructífero de traslación de nuestro trabajo a la práctica asistencial. Adicionalmente nuestros grupos dan apoyo específico a la caracterización y abordaje de múltiples problemas e interrogantes asistenciales en su entorno más inmediato.

-¿Cómo abordan la evaluación global de la atención clínica en España teniendo en cuenta que el sistema sanitario está transferido a las Comunidades Autónomas?

-Creo que nuestro Programa no pretende ni puede realizar una evaluación global de la atención clínica en España. Aunque los problemas en la atención sanitaria son en general similares en las distintas Comunidades (una demanda creciente con un consumo disparado del uso de recursos que no siempre se traslada linealmente a una mejoría de resultados, dificultades para priorizar de forma racional los servicios, dificultades en conocer la eficacia y seguridad real de muchas intervenciones y procedimientos, etc.) existen diferencias económicas, sociales, culturales y políticas entre las mismas lo que afecta hasta cierto punto las estrategias comunes o coordinadas de gestión. Nuestros grupos tratan de generar conocimiento científico válido y útil de forma genérica en el proceso asistencial por un lado y al mismo tiempo trabajan con entornos más locales para mejorar la atención clínica en situaciones concretas y sobre problemas concretos. La red de Comisiones MAPAC que se está creando actualmente pretende extender los intercambios de información y experiencias entre centros y sistemas pero echamos de menos la existencia de un interlocutor global que demande respuestas para una aplicación lo más amplia posible de nuestros productos.

-¿Hay alguna patología cuyo abordaje asistencial requiera una mayor atención?

-Nuestro enfoque no está dirigido por una atención preferente a patologías concretas sino más bien a problemas, incoherencias y limitaciones comunes en la respuesta global del sistema a múltiples enfermedades y problemas. Existe un listado de las patologías que generan más carga de enfermedad a nivel poblacional (cáncer, patología cardiovascular, epidemia de obesidad y sedentarismo, etc.) pero el sistema debe atender correctamente también las enfermedades menos prevalentes y/o severas pues su impacto agrupado en términos de morbilidad y discapacidad es enorme. Nuestro marco de trabajo se centra en la generación de conocimiento válido y útil para dar soporte a una mejor asistencia en problemas que son traídos a nosotros por colegas asistenciales en nuestros centros, por demandas externas, por nuestras revisiones de la literatura, etc. Un aspecto aglutinador de nuestra acción es la promoción de una medición exacta y precisa de la situación asistencial y sus resultados en salud en una patología y de una mayor coherencia entre el conocimiento de las intervenciones que funcionan, son seguras, sostenibles y encajan con los valores de los pacientes y los servicios que se ofertan en la práctica. En múltiples patologías existe una variabilidad excesiva e injustificada en su abordaje por distintos profesionales y servicios, con evidencia de una sobreutilización de procedimientos que no son siempre los más adecuados por ser obsoletos o existir alternativas más sencillas, efectivas, seguras y eficientes. En un país de desarrollo económico alto como el nuestro aunque parezca paradójico también existe infrautilización de procedimientos asistenciales que han demostrado su utilidad. Una redistribución de las prestaciones hacia las más adecuadas mejorará sin duda el impacto en salud del sistema asistencial y su sostenibilidad.

-Uno de los subprogramas que abarca este programa se centra en el estudio de nuevas tecnologías diagnósticas…

-El diagnóstico es realmente la puerta de entrada de una persona en el sistema asistencial. El paciente refiere unas molestias y problemas y el profesional tiene que utilizar de manera juiciosa sus conocimientos y una serie de pruebas o técnicas que están a su disposición para identificar qué problema tiene y en qué grado lo sufre la persona. Actualmente el proceso diagnóstico sobre todo a nivel hospitalario ha aumentado mucho su nivel de complejidad. Por una parte, debido al envejecimiento no es raro que el paciente tenga no un solo problema sino una combinación de ellos en distinto grado de actividad e interacción. Por otra, existe un arsenal creciente de tecnologías diagnósticas (pruebas de imagen, tests de laboratorio, marcadores moleculares y genéticos, etc) a disposición de los profesionales quienes a menudo carecen de un conocimiento e información adecuados sobre cómo gestionar y utilizar integralmente toda la información producida por este proceso. Nuestra línea de trabajo en diagnóstico aborda la generación de puntos de apoyo a un mejor conocimiento de la información que producen (por ejemplo valores predictivos o probabilidad de enfermedad post-prueba en distintos perfiles clínicos) y una mejor utilización de pruebas combinadas en el proceso de descarte y confirmación de enfermedades y problemas (creación de reglas y sistemas de apoyo a la decisión diagnóstica). El grupo dirigido por Javier Zamora, en el Hospital Ramón y Cajal es puntero a nivel internacional en el desarrollo de herramientas de síntesis y análisis de las características operativas de las pruebas diagnósticas.

-También enfocan una línea de trabajo a la mejora de la transferencia de los resultados de investigación a los clínicos, ¿qué herramientas pueden contribuir a esta transferencia del conocimiento?

-Ya he comentado previamente que frecuentemente trabajamos codo a codo con los clínicos del sistema asistencial en la selección de problemas a estudio, en darles soporte metodológico en su búsqueda de conocimiento útil de lo que hacen, cómo lo hacen, qué resultados obtienen y qué margen de mejora tienen. Trabajamos en varios niveles de la pirámide 6S de Heynes de herramientas para una práctica clínica basada en la evidencia en la generación, recopilación y adaptación a nuestro medio de evidencias de calidad científica y aplicabilidad real. El portal Dianasalud es un esfuerzo colectivo de recolección de información a nivel nacional e internacional útil sobre prácticas clínicas adecuadas e inadecuadas. Ya me he referido también al papel clave de las Comisiones de Mejora de la Adecuación (MAPAC) como herramienta viva y dinámica de transferencia directa de la mejor información disponible en la toma de decisiones sobre la atención de problemas clínicos.

-Como acaba de comentar, varios grupos del CIBERESP han colaborado en la puesta en marcha del portal DianaSalud, que integra recomendaciones para los profesionales médicos que facilitan la toma de decisiones clínicas ¿qué ventajas aporta esta herramienta?

-El escenario de limitaciones, incoherencias e ineficiencias del sistema sanitario no es exclusivo de nuestro país. Es un problema universal, que aumenta paradójicamente cuantos más recursos se dedican a la atención de la enfermedad. En numerosos países de los considerados avanzados (Canadá, Australia, EEUU, UK, etc.) existen actividades de promoción de una mayor racionalidad en el uso de los recursos para evitar o minimizar la conocida sobre e infrautilización de los mismos y que por tanto desde un punto de vista de la ética social los sistemas asistenciales optimicen sus resultados. Todas estas iniciativas son poco conocidas pues sus informes están dispersos y utilizan variados canales de información. El portal Dianasalud es un esfuerzo colectivo de nuestro Programa para hacer toda esta información accesible para nuestros clínicos y facilitar por tanto que los profesionales a nivel individual o agrupados en equipos, servicios, centros, etc. puedan evaluar su utilidad y aplicabilidad a su práctica asistencial. Este portal recoge también un número creciente de recomendaciones producto de investigación de nuestros grupos y por tanto procedentes de un entorno asistencial y general cercano. Existe una actualización continua del portal y continuamos intentando mejorar su interface y sus utilidades para hacer cada vez más fácil y práctica su utilización por los clínicos de nuestro sistema de salud. También es una fuente útil para el diseño de proyectos de investigación y/o implementación. Como ejemplos se han elaborado recientemente proyectos en el área de la adecuación del uso de los cuidados paliativos en el cáncer en fases terminales y en el uso adecuado de los antibióticos.